В 2016 году в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами – начал работать институт страховых представителей. Кто такие страховые представители, как они будут работать и как это новшество повлияет на систему медицинского обслуживания населения, с этими вопросами мы обратились к директору Тюменского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед», члену Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Людмиле Александровне Фроловой.

 

- Институт страховых представителей создан с целью формирования модели здравоохранения, ориентированной на пациента. Страховые представители защищают права и законные интересы застрахованных, информируют о профилактических мероприятиях, формируя у граждан ответственное отношение к своему здоровью и мотивацию к ведению здорового образа жизни. 

 

У страховых представителей широкий функционал, в их обязанности входит сопровождение застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи. В частности, страховой представитель:

 

• консультирует о том, что застрахованный имеет право выбрать страховую компанию, медицинскую организацию и врача, информирует о порядке получения полиса ОМС, режиме работы медицинской организации, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС;

• информирует о том, что застрахованное лицо 1 раз в 3 года имеет возможность пройти диспансеризацию и 1 раз в 2 года пройти профилактический осмотр;

• оказывает содействие застрахованному в выборе медицинской организации, в том числе, оказывающей специализированную медицинскую помощь, при его плановой госпитализации;

• информирует о перечне медицинских услуг, которые были оказаны застрахованному, и их стоимости, в виде выписки на бумажном носителе (по обращению застрахованного лица);

• контролирует и решает вопросы, связанные с качеством, условиями и сроками оказания медицинской помощи, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС;

• организует взаимодействие со специалистами-экспертами в целях подготовки и проведения экспертиз по жалобам застрахованных лиц;

• при необходимости организует правовую поддержку застрахованного лица в рамках досудебного и судебного разрешения спорного вопроса силами юридической службы страховой компании.

 

С 2017 года страховые представители активно участвуют в информировании граждан о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров. Напоминания осуществляются с помощью рассылки смс, электронных писем, телефонных звонков застрахованным и почтовой адресной рассылки. Более того, если пациент уже прошел первый (общий) этап диспансеризации (их всего два) и у него были выявлены по итогам обследования отклонения в анализах, выявлены риски возникновения заболеваний (повышенный уровень сахара крови, холестерина, повышенное давление и др.), то страховой представитель обязан напоминать ему о необходимости прохождения дополнительных обследований (второго этапа диспансеризации).

 

После прохождения второго этапа диспансеризации гражданину будут даны уточнения по диагнозу и рекомендации от врачей-специалистов. Именно такие профилактические мероприятия способствуют выявлению заболеваний (в частности, сердечно-сосудистых, онкологических) на ранних стадиях. Своевременное прохождение диспансеризации позволяет уменьшить вероятность развития опасных болезней. Диспансеризация нужна чтобы убедиться, что все показатели здоровья в норме, уловить самые незначительные отклонения в состоянии здоровья и не пропустить первые и скрытые признаки серьезных заболеваний. 

 

Страховые представители компании «СОГАЗ-Мед» в I квартале 2017 года обработали 17 496 обращений от застрахованных граждан. Из них 22% обращений касались вопроса прохождения диспансеризации. 64% обращений граждан были связаны с обеспечением полисами ОМС, 11% были о выборе медицинской организации и врача; о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи; об этике медицинских работников; а также о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС. 

 

37% письменных жалоб признаны обоснованными, при этом застрахованные жаловались на качество оказанной им медицинской помощи, на отказ в медицинской помощи по программам ОМС, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая входит в Территориальную программу ОМС. Все обоснованные жалобы были удовлетворены в досудебном порядке экспертами службы защиты прав застрахованных компании «СОГАЗ-Мед».

 

Если вы застрахованы в СОГАЗ-Мед и у вас возникли вопросы, связанные с прохождением диспансеризации, получением медицинской помощи или с качеством медицинских услуг, обращайтесь по телефонам:

8 (3452) 43-81-15 – Служба экспертизы и защиты прав застрахованных,

8-800-100-07-02 – контакт-центр (круглосуточно, бесплатно, на всей территории России).