[b]Гость (194.58.*.*)[/b], аллергикам любые иммуномодуляторы опасно применять. И даже самый "мягкий" Если не затруднит можно ссылку хотя бы на одно междунадное исследованиео_о

[img]/media/forum_1/3c4536d0-04fb-4288-bcf4-0c7a73dc3db7.jpeg[/img] Вот этот доктор в своей лекции говорит о том, что использование иммуномодуляторов любых не должно применятся у людей т.к. это опасно. Я не думаю, что профессор Зайцева тупее врача аллерголога из Тюмени. Другое дело, что тюменский аллерголог свое личное мнение и наблюдение применяет в лечении пациентов. Если кто знает как сюда выложить видео, подскажите. Сами послушаете рекомендации.

Напомню, что Кокрейн - Cochrane (Кокрейн) разрабатывает обзоры, в которых изучают все самые лучшие имеющиеся доказательства, генерированные [u]исследованиями[/u], и которые облегчают принятие информированных решений в отношении здоровья. Их называют систематическими обзорами. Зашла на сайт, в поиске ввела слово Polyoxidonium, результат 0 http://www.cochrane.org/ru/search/site/Polyoxidonium Затем ввела название Azoximer bromide это действующее вещество Полиоксидония. И опять тю ют информации. http://www.cochrane.org/ru/search/site/Azoximer%20bromide Это значит, что нет никаких исследований по препарату, которые бы удовлетворяли критеиям - ДОСТОВЕРНЫЕ. Есть 1 исследование [b]Гость (194.58.*.*)[/b], видимо принял его за международное. Проводилось в Словакии https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29260620 Копирую со статьи как перевел Гугл переводчик - "...было проведено локальное, многоцентровое, перспективное,[b] открытое[/b], неинтересное, неконтролируемое исследование безопасности после авторизации... РЕЗУЛЬТАТЫ: Всего было зарегистрировано 502 субъекта, и 498 (99,2%) испытуемых завершили исследование. 19 (3,8%) испытуемых испытали в общей сложности 34 побочных явления. Только один (0,1%) испытуемый испытал восемь побочных реакций (АДР): беспокойство, усталость, чувство жара (n = 2), пирексия (n = 3) и астения...." Открыте, то есть и врач и пациент знали что лечение проходит полиоксидонием. Неконтролируемое, то есть без плацебо. Если исследование открытое, то результаты можно поделать так, как угодно исследователям. И это исследование никак не может являться достоверным. И это лекарство никак не может продаваться в аптеке. Так же на ПабМед есть 1 отечественная статья про Полиоксидоний, автор Булгакова. Там описывается какой полиоксидоний хороший. И это они поняли из наблюдений. То есть это даже наблюдение, а не исследование. Ну про то, что Полиоксидоний не зарегестрирован ни в FDA ни ВОЗ я уж молчу.

[img]/media/forum_1/044ca330-5ac3-46f6-a7c8-38cb2744daa7.png[/img] Автор - Терапевт, пульмонолог Татьяна Неешпапа. Гистамин, этот важнейший медиатор различных физиологических и патологических процессов в организме. ⠀Многочисленные исследования показали что гистамин, воздействуя на рецепторы респираторной системы, глаз и кожи, вызывает характерные симптомы аллергии, а антигистаминные препараты, способны их предотвращать и купировать. ⠀ Антигитсаминные 1 поколения (АГ 1) ➡ Димедрол, Диазолин, Супрастин, Пипольфен, Тавегил, Фенкарол, Драмина и другие. ⠀ Из-за выраженности побочных эффектов, и что соотношение "риск-польза" склоняется в сторону первого, эти препараты НЕ являются препаратами выбора первой линии ни у детей, ни у взрослых в лечении аллергических заболеваний. Об этом говорится во всех согласительных международных документах. ⠀ В чём минусы АГ 1 поколения? 🔹Кратковременность действия 🔹Проходят через гематоэнцефалический барьер 🔹Блокируют более 80% Н1-рецепторов головного мозга. Именно из-за этого, имеют выраженный седативный эффект, который увеличивается под влиянием алкоголя и антидепрессантов 🔹Усиливают аппетит, риск увеличения массы тела 🔹Сонливость 🔹Усталость или возбуждение, нарушения сна 🔹Головокружение 🔹Головная боль 🔹Нарушение координации движений, нарушение концентрации внимания 🔹Снижение артериального давления и учащение пульса 🔹Сухость во рту 🔹Боли в желудке, рвота, запор 🔹Нарушение зрения 🔹Нарушение мочеиспускания 🔹Бронхоспазм!!! НЕ входят в стандарты лечения вирус-индуцированных обструкций, бронхитов и бронхиальной астмы. ⠀ Именно из-за большого спектра нежелательных эффектов АГ 1 поколения, их прием должен быть ограничен и не применяться повсеместно ⠀ [b]Выводы:[/b] ✔Прием препаратов 1 поколения, связан с высоким риском дорожно-, воздушно, водно- транспортных происшествий ✔АГ 1 поколения отрицательно влияют на сон (фаза быстрого сна), способность к обучению и работоспособность. ✔Передозировка может быть причиной смерти новорожденных и детей раннего возраста, а также причиной суицида у подростков и взрослых. ✔Высокие дозы некоторых АГ 1 поколения обладают кардиотоксическим эффектом. ⠀ Теперь понятно, почему не всегда они нужны Их применение должно быть оправдано и взвешенно в каждом отдельном случае [img]/media/forum_1/54a1568c-f59e-4e18-a697-a393e30076c6.png[/img]

[quote=Pila]Я профилактику всегда делаю гелем виферон, нос мажу утром и на ночь и этого хватает что бы не болеть. [/quote] Здесь уже писали, что это не эффективно и вредно. Но выбор за вами.

Пару дней назад утром еще читала пост после [b]tksvet[/b], про вставление свечей для профилактики орз, а сейчас его нет 8-/. И еще про смазывание вифероновым гелем нос мне напомнило пост иммунолога. "khasanovmd Редко какой прием проходит без вопроса "А может какие-нибудь иммуномодуляторы пропить"? Для меня примерно это звучит "А может письмо Деду Морозу написать"? Написать то можно, только вот толк в этом письме исключительно для детей, которые свято верят, а желания исполняют сами знаете кто. Да и вера в иммуномодуляторы сродни вере в Деда Мороза. Не знаю какими еще буквами написать, чтобы донести очевидные для студента 2 курса вещи. Единственный способ медикаментозно повлиять положительно на иммунную систему - это введение препаратов крови, полученных от доноров. Есть еще 2-3 препарата в гематологии, но это будет последнее, что Вы захотите принять в вашей жизни. Вводятся в реанимации или условиях ее минутной доступности. Подавить работу иммунной системы получается и очень эффективно, а вот стимулировать не научились еще и не нужно. Да и понятия такого нет в медицине как "укрепление иммунитета", это только в рекламе активно мусолят эту заезженную до тошноты фразу. Если хотите реже болеть, ведите здоровый образ жизни и пролечите хронические заболевания, которые негативно влияют на иммунную систему. Ну а отобрать веру в чудо не получится." Сейчас ребенок болеет инфекционным мононуклеозом. Врачи естественно прописали и антибиотик и изопринозин и противогрибковый препарат. Ребенок получал все дни из лекарств только нурофен и тантум верде. И когда уже 6й день темпер под 39С реально становилось страшно, съездили в инфекционную больницу, подтвердил доктор мононуклеоз (ранее педиатр этот диагноз выставила) все же порекомендовал пить изопринозин и антибиотик супракс. Не знаю, видимо внутреннее чутье заставило взять себя в руки, но не дала ни антибиотик ни изопринозин. И я 3 раза прежде переспросила это не бактериальная ангина?? Инфекционист сказал нет. На утро (06.03) уже температуры не было и боли в горле значительно уменьшились, вернулся аппетит, общее самочувствие обычное. И я бесконечно рада. Если бы "сломалась" все-таки дала изопринозин и антибиотик, то наступило бы улучшение (а оно и так наступило) и я бы неприменно думали, что именно изопринозин и супракс ребенку принесли улучшения. И это бы поставило под сомнение все во что я так упорно верю - в ненужность противовирусных иммуномодуляторов. Ой, да что там под сомнение...я наверно бы поверила в чудодейственность изопринозина, ведь ребенок в понедельник лежал никакой, слюнку сглотить было невероятно больно и тут дали изопринозин и бах на утро все нормализовываться стало. Так же признаюсь педиатр, которому я доверяла подвел - тоже выписал изопринозин. Я разочарована :-( Пережили очередную бурю без фуфломицинов и на личном опыте убедилась в том, что [b]говорят и пишут доказательные врачи - правда.[/b] [b]Sestra[/b], теперь я знаю что такое мононуклеоз и что он не лечится Амоксиклавом и старым проверенным пенициллином и температура не снижалась ЕСТЕСТВЕЕНО при приеме антибиотиков, потому что мононуклеоз вызывается ВИРУСОМ. И прием антибиотика и улучшение состояния это совпадение!!! Вот так все начиналось - выраженная гипертрофия, именно не отек, а как будто разрастание миндалин ( это и отличает мононуклеоз от бакрериальной ангины) [img]/media/forum_1/a1c52141-d4e2-4a57-a79e-b39efae08751.jpeg[/img] Далее миндалины были покрыты белыми налетыми, и на задней стенке глотки и на мягком небе. И никто из врачей не может или не хочет выставить один диагноз, постараться исключить другие диагнозы, выполнить диф.диагностику. Просто выставляют диагнозы под вопросом, например: Лакунарная ангина? Инфекционный мононуклеоз? Тонзилломикоз? и выписывают все подряд и антибиотик и противовирусное и противогрибковое. И всем пофигу что это все будет глотать ребенок. Надеюсь инфекирование ВЭБ у всех пройдет бессимптомно.

Началось все как обычное орз: сопли, заложенность носа, боли в горле и температура. Затем вот такая штука на мягком небе над язычком. [img]/media/forum_1/e3039ed4-3db1-420b-beb5-778e0115ce14.jpeg[/img] и затем к концу второго дня болезни увеличились небные миндалины и лимфоузлы на шее. Поехали к своему педиатру. Выполнели стрепта-тест - отрицательный. Сдали ОАКрови. Биохимию ( СРБ - 24) и мазок ( бак.посев) на пиогенный стрептококк. Выставлен диагноз Вирусный тонзиллит. Назначен изоринозин. Через 4 дня был готов бак.посев - бета гемолитического стрептококка не обнаружено. За 2 недели до нашего случая дочь нашего экономиста болела мононуклеозом. Пили и изопринозин, и сумамед и все равно лежали в инфекционке и температурили до 39С 8 дней шпарила. И сравнивая наше течение заболевания и как у них с таблетками протекала инфекция я что-то не заметила, что у них легче прошло все. Так что нет разницы все равно с изопринозином лечат мононуклеоз или без него, дают ли для подстраховки антибиотик или не дают. Но это мой личный опыт, моя ответственность, врачи со мной её не захотели разделить. А я была готова.

[img]/media/forum_1/6ef0694a-1941-4a15-a8ba-7fccc7d41d4d.jpeg[/img] [img]/media/forum_1/6cd09442-d80b-45f0-ba0c-1bbae5543608.jpeg[/img]

[b]mama_alexa[/b], врачи рекомендуют также приостановить плановые прививки на пол года после болезни.

[img]/media/forum_1/1a36e8b1-741d-473e-8741-074391d4966f.jpeg[/img] Источник: file:///C:/Users/%D0%90%D0%B4%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80/Downloads/%D0%9E%D0%A0%D0%937.PDF Кому интересно, прочтите, много информации, мне трудно было читать, непонятно. Но основное: Спектр средств лечения и профилактики инфекционных заболеваний, в том числе внутрибольничных инфекций, постепенно уменьшается в связи[b] с глобальным ростом устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам[/b] (АБП). 2. Бактериофаг (бактерии + греч. phagos - пожирающий; синоним: фаг, бактериальный вирус) - вирус, избирательно поражающий бактерии. Специфичность фагов лежит в основе их наименования по родовой или видовой принадлежности чувствительных к ним бактерий. 3. Бактериофаги желательно хранить в условиях холодильника при +4º-8ºС. При длительном хранении препарата концентрация фага (титр фага) может существенно снижаться. Фаги хорошо сохраняются в запаянных ампулах и в лиофилизированном состоянии, но они легко разрушаются при кипячении, действии кислот, химических дезинфектантов, при УФ-облучении. 4. Решение вопроса о применении препарата фага для лечения у пациента должно приниматься лечащим врачом после получения результата исследования из лаборатории с указанием возбудителя и данных о его чувствительности к бактериофагу. Бактериофаг допустим к применению только при его высокой литической активности, гарантирующей полный лизис возбудителя в очаге инфекции. Далее описываются фаги. Степень доказанной эффективности С и D ( Не аналитические исследования (например: описание случаев, серий случаев) и мнение экспертов. P.s. Но то, что творится сейчас с бактериофагами ни чуть не лучше, чем с антибиотиками //))))) Абсолютно так же направо и налево назначаются бактериофаги, даже при первых симптомах ОРВИ. А вот очень важно в 4 пункте написано, что фаг бы назначать после определения микроба. Уже у малышей первых месяцев жизни высевают микробов, устойчивых к бактериофагам. Это "спасибо" надо сказать терапевтам, лорам, педиатрам. Как компотик попить прописывающих фаги во все физиологические отверстия и даже в ингаляциях 8-O. Микробы приспосабливаются и вырабатывают устойчивость к фагам точно так же как к антибиотикам. И заменив слово антибиотик на бактериофаг можно продублировать пост с 16 стр. : Резистентность к бактериофагу приобретает не человек, который его использует а бактерия. Из этого следует факт: так как устойчивость к фагу не лично у определенного человека, а у бактерий, которые он у себя разводил, пострадают от них и другие люди тоже, он может наградить ими своего маленького ребёнка, старенького дедушку и соседа с онкологией (это я перечисляю группы риска по тяжёлому течению всего, в том числе бактериальных инфекций). Благоразумия нашим докторам в рациональности использования вроде не плохой альтернативы антибиотикам :)

Добрый день! Взрослый болеет, 5 день температура, 38-39, подскажите эффективное лекарство? Через пару часов поеду в аптеку. Спасибо.

[b]Гость (85.140.*.*)[/b], самое лучшее на мой взгляд в этот момент - вызвать неотложку. Вам это ничего не будет стоить!

Нашла статью 2013 года из мед.журнала. Прям *Thumbs_up* статья. Актуальная естественно. Педиатры её в глаза не видели похоже. Критерии диагностики я уже выкладывала, статья от марта 2013 г, за 5 лет поменялись дозы антибиотиков ( для лечения отита, например). "Как отличить бактериальную инфекцию от вирусной, и чем ее лечить " М.Д. Бакрадзе, И.В. Чащина, В.К. Таточенко, И.Л. Митюшин Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Российская Федерация https://cyberleninka.ru/article/v/kak-otlichit-bakterialnuyu-infektsiyu-ot-virusnoy-i-chem-ee-lechit Лихорадка — основное, чего боятся родители; она частый и нередко единственный повод для госпитализации (во многих случаях необоснованной). Для большинства родителей представляется важным лишь снизить температуру, и врач не должен идти у них на поводу. Уровень температуры далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Так, безопасные для жизни респираторно-вирусные инфекции часто протекают с более высокой температурой, чем угрожающая жизни пневмония. Для современного педиатра [u]при лихорадке значимым является не столько уровень повышения температуры тела, сколько ее причина:[/u] ведь при бактериальной инфекции, а также гриппе возможно назначение этиотропной терапии, тогда как при большинстве вирусных инфекций приходится довольствоваться патогенетическими, а чаще лишь симптоматическими средствами. Трудности клинической диагностики бактериальных инфекций, которые в структуре острых лихорадок составляют не более 5–10%, заставляют врача назначать антибиотики «на всякий случай». При этом на практике выходит, что антибактериальную терапию чаще получают больные с респираторными вирусными инфекциями и характерными для них клиническими симптомами, но пропускаются дети с бактериемией, при которой нет ни катара, ни видимых органных нарушений. Кроме того, зачастую назначаются менее активные для большинства инфекций препараты, относящиеся при многих нозологиях к препаратам третьего и даже четвертого выбора, например макролиды или адекватные антибиотики для данного конкретного заболевания, но в небольших, неэффективных дозах[u]. Замечено также, что педиатр, назначающий антибиотики «на всякий случай», утрачивает квалификацию и часто оказывается неспособным правильно назначать их там, где они действительно показаны.[/u] :,( вообще печаль Азитромицин и цефиксим не рекомендованы для лечения острого среднего отита вследствие более высокой резистентности к ним пневмококка. Наличие признаков поражения нижних дыхательных путей (одышка, затруднение, ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука, локальные хрипы) ставит вопрос о возможности бактериальной пневмонии. Инспираторный стридор характерен для крупа, экспираторное затруднение дыхания — обструктивный синдром — для бронхита, бронхиолита, бронхиальной астмы. Как указано выше, эти заболевания в большинстве своем не требуют назначения антибиотиков.

[quote=Гость (87.254.*.*)][b]mama_alexa[/b], я вот так доверяла нашему педиатру ( с Именем!) 2,5 года, а потом неделя с температурой 39, лечение противовирусное, в итоге парацентез обоих ушек, уколы антибиотиков 10 дней, и все сопутствующее.... Поэтому в другой раз буду "действовать"[/quote] у вас ребенок жаловался на уши? Мы сейчас во 2 городской. Лечились у педиатра сначала виферон вставляли 3 дня, потом врач сказала что кипферон сильней и мы его 2 дня ставили. Температура держалась большая но что-то даже не подумали уши посмотреть. Я уже сама тут почитала и мы поехали в приемник. Кровь сдали и нас положили. Перепонки резали. Темпер сразу спала. Но вот ни разу ребенок не показал на ухо(((( теперь у нас всегда отиты будут?

[b]mama_alexa[/b], подскажите, у Вас был пост про Ингавирин? Спасибо+<<-<-

[b]Гость (217.118.*.*)[/b], скорейшего выздоровления ребенку! К сожалени, "противовирусные иммуномодуляторы" не профилактируют (не предупреждают) развитие осложнений. Об этом написано в клинических рекомендациях Федеральных от 2015 года [img]/media/forum_1/2361f41b-780d-4784-bff2-40b720fd1a75.png[/img] [img]/media/forum_1/b42b7a27-8f30-4570-b12a-49a2dab30d03.png[/img] Всего лишь могут сократить лихорадку на 1 сутки и то навряд ли. Вот в последнем абзаце 1 фото написано про отит...то есть только при ИСКЛЮЧЕНИИ отита ( пневмонии менингита ) врач может наблюдать и вести пациента с диагнозом ОРВИ. ( последний эпизод лихорадки при мононуклеозе - моего ребенка осматривал лор 3 раза за неделю, как раз чтоб не пропустить отит и бактериальное осложнение со стороны небных миндалин.) А вот КР уже 2016 года [img]/media/forum_1/5f0495f8-eac5-4370-ba7c-eba25824d35.png[/img] Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно [14, 15]. Тут вообще уровень доказательности этого утверждения А -Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных рандомизированных клинических исследованиях или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Так что не в свечках дело((( просто странно, что смежные спецы не посмотрели ребенка с такой длительной температурой. Может, конечно, вам сам педиатр отоскопию выполнил 8-/ но это вообще огромная редкость.

[b]Павлина[/b], да, где-то на 4-6 стр. Но не сложно повторить :-0 Вот скрины. Это сайт Государственного реестра лек.средств. [img]/media/forum_1/2076e923-6655-4b6b-9e50-c7760835a9fc.png[/img][img]/media/forum_1/57854ff2-9a35-4ab2-9818-54b444534a3d.jpeg[/img] Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты - это действующее вещество. Вот этот препарат сначала выпускали под названием Дикарбамин 100 мг и был предназначен для лечения онкобольных, которые получают химиотерапию. Цена была конская - более 3 тыс рублей за 21 табл. Продавался плохо. И ОАО "Валента Фарм" прекращает выпуск Дикарбамина, переименовывает Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты в Ингаверин 90 мг (60мг) и теперь продает как противовирусное средство активно продвигая в СМИ. Да так хорошо продажи идут, что этот Ингаверин просто Хит продаж за 2016 г было продано ингавирина на 5.6 МЛРД рублей. О действующем веществе как о противовирусном не знает никто, кроме производителя; В кокрейне нет упоминания. На сайте FDA и ВОЗ тем более. Pubmed 2 статьи (российские работы без данных о рандомизации и ослеплении, в одной сравнение с арбидолом, в другой с осельтамивиром, в обеих ингавирин лучше всех).

[b]Длиннопост об антибиотиках "на третий день лихорадки". Педиатр Бутрий Сергей March 21, 2018[/b] Трудно представить себе более распространенный в российской педиатрии миф, чем этот: "Если у ребенка высокая температура держится больше трех суток подряд, то ему нужен антибиотик". Есть ли хоть один родитель, который не сталкивался с таким мнением у других родителей, с таким назначением педиатра? Наверное, нет. Очень сложно передать доступным языком всю глубину пагубности такого подхода, но я все же попробую. Усаживайтесь поудобнее. У лихорадки (повышения температуры более 37'5 С) может быть множество причин, самые частые из них: вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, бактериальные инфекции. Давайте остановимся на каждой причине подробнее. @}->- 1) Вирусные инфекции. Разумеется, это самая частая причина лихорадки у детей. Вроде бы уже все знают, что антибиотики не действуют на вирусы, однако часто можно встретить мнение, что раз «так долго» лихорадит (3 дня или 5 дней) значит уже точно присоединилась бактериальная инфекция и без антибиотика не обойтись. На самом же деле давность лихорадки сама по себе не может являться основанием для назначения антибиотика. [b]Нет такого количества дней, после которых инфекцию можно автоматически признать бактериальной[/b]. Да, чем дольше лихорадит ребенок, тем выше риск того, что мы что-то упускаем, где-то есть бактериальный очаг воспаления, и все же давать антибиотик вслепую - ошибка. Главная проблема такой тактики в том, что даже если антибиотик реально необходим -[u] врач не понимает что он лечит. [/u]Но об этом чуть ниже. а) Классическим примером вирусной инфекции является ОРВИ. При ОРВИ ребенок может лихорадить и 1, и 3, и 5, и 7 дней подряд, иногда даже дольше. С каждым днем лихорадки врач должен все пристальнее осматривать ребенка, назначить некоторые анализы, чтобы не пропустить большую проблему. И с каждым днем лихорадки у любого врача чешутся руки дать антибиотик, потому что и клинически, и морально, и юридически - иногда последствия запоздалого старта антибиотикотерапии куда серьезнее, чем последствия антибиотикотерапии вхолостую. Главный подвох тут вот в чем: пока врач не видит очаг бактериальной инфекции - его скорее всего и нет. Очень и очень велик риск того, что сегодня мы дадим антибиотик, а завтра ребенок сам пойдет на поправку, по чистому совпадению, потому что время пришло. И что тогда делать с антибиотиком? Отменять, не допив курс? Допивать курс до конца, понимая, что он заведомо не нужен? Допивать, боясь, что а вдруг все таки лихорадка ушла именно из-за антибиотика? Итак, первый огромный недостаток такого подхода: НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ С ДИАГНОЗОМ И ТАКТИКОЙ. б) Детская розеола. Очень частая вирусная инфекция у дошкольников, особенно у детей с шести месяцев до двух лет. Для этой болезни типичным является такое течение: 3-5 дней лихорадки почти без других симптомов, затем лихорадка сама снижается, а через сутки от нормализации температуры - появляется обильная розеолезная сыпь. И что, в первую очередь, думают родители и недоученный педиатр, угадайте с трех раз? Правильно - аллергия на антибиотик. На титульном листе амбулаторной карты ребенка красной ручкой пишут «аллергия на...» и этот антибиотик больше ребенку не дают. А это значит, что в следующий раз, когда антибиотик реально будет необходим, и идеально будет подходить именно тот, который написан на карте - никто уже не решится его дать, и будут давать другие препараты, делая терапию менее рациональной. Это второй недостаток такого подхода: СОВПАДЕНИЯ, КОТОРЫЕ СОЧТУТ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА АНТИБИОТИК. в) Инфекционный мононуклеоз. Еще одна вирусная инфекция, дающая лихорадку от одной до трех (!) недель подряд. Мало того, что ИМ не лечится антибиотиками, если его лечить антибиотиком пенициллиновой группы (реже такое бывает и на другие группы), у ребенка развивается очень характерное осложнение: яркая стойкая сыпь по всему телу. Эта сыпь при ИМ не разовьется, если не дать антибиотик - а значит это прямой побочный эффект антибиотика. Давайте здесь вспомним и другие типичные побочные эффекты антибиотикотерапии: антибиотик-ассоциированные диареи, истинные (а не как в при розеоле или при инфекционном мононуклеозе) аллергические сыпи, более тяжелые аллергические реакции (анафилаксия, отек Квинке, синдром Стивенса—Джонсона и тд), боли в животе, тошнота, развитие антибиотикорезистентности и проч и проч. Итак, третий недостаток: ИСТИННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. Кто-то может возразить: побочные эффекты могут возникнуть и в том случае, когда антибиотик назначен совершенно правильно, и в нем есть реальная необходимость. Верно, но одно дело рисковать, понимая ради чего ты рискуешь, и совсем другое - рисковать без всякой необходимости. Это как спрыгнуть из окна третьего этажа: одно дело прыгнуть просто так (на «слабо», например), и совсем другое - если дом объят пожаром, и другого пути спастись нет. Мы в медицине называем это оправданным риском.

2) Аутоиммунные заболевания. Почти никогда не требуют лечения антибиотиком. а) Болезнь Кавасаки. Системное заболевание, которое обычно протекает с серьезной лихорадкой: выше сорока градусов, от пяти дней до нескольких недель. Это относительно редкая болезнь, и ее симптомы очень и очень напоминают симптомы бактериальной инфекции (сыпь на коже может имитировать скарлатину, огромные цифры СОЭ, С-реактивного белка и лейкоцитоз - намекать на бактериальное воспаление, и тд) - поэтому пациент с болезнью Кавасаки почти обречен получить антибиотик. А значит - см пункт 1-в, неоправданный риск побочных реакций. б) Синдром Маршалла (PFAPA). Тоже довольно редкая болезнь, относящаяся к группе периодических синдромов. Проявляется эта болезнь приступами лихорадки, афтами во рту, покраснением в зеве и увеличением шейных лимфоузлов. Но самое интересное в ней - именно периодичность приступов: они повторяются через равные интервалы времени, около 30 дней, и длятся 3-5 суток. Интервалы настолько стабильны, что родители нередко могут предсказать появление нового приступа с точностью до суток. Разумеется, синдром Маршалла не лечится антибиотиками. У меня в практике было два таких ребенка, и надо ли говорить, что КАЖДЫЙ приступ PFAPA, до обращения ко мне, эти дети получали курсы антибиотиков, ежемесячно, по 12 курсов в год! Вред все тот же: см пункт 1-в и 1-а. 3) Бактериальные инфекции. Думаете тут все просто? Как бы не так! а) Воспаление легких (пневмония). Развивается обычно под конец ОРВИ, дает "вторую волну" лихорадки или затяжную лихорадку. Что будет, если педиатр назначит антибиотик на третий (ну или пятый) день повышенной температуры? Ведь все же вроде хорошо - вот бактериальная инфекция, вот антибиотик. Но во-первых, он не сделал снимок легких до старта антибиотикотерапии, во-вторых, он наверняка назначит слишком короткий курс терапии (он же не знает что он лечит), в-третьих, он не проведет и второй - контрольный снимок легких, а значит рискует пропустить осложнения пневмонии, в четвертых, если он пропустит осложнения - а потом ,через какое-то время, они всплывут при рентгенографии грудной клетки по другому поводу - это вызовет серьезную путаницу, ведь диагноз перенесенной пневмонии в анамнезе не будет указан, и тд и тд. То есть вред - см пункт 1-а, неопределенность с диагнозом и тактикой. б) Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП). Давайте представим, что у ребенка пиелонефрит, он лихорадит три дня, и педиатр назначает ему антибиотик вслепую. Здесь вреда еще больше, чем при пневмонии. Дело в том, что обязательным и очень важным условием лечения ИМВП является сбор анализа мочи для посева на стерильность - ДО НАЧАЛА антибиотикотерапии. Этот анализ нужен чтобы понять: с каким именно возбудителем мы имеем дело, в каком количестве он присутствует, и к каким антибиотикам он чувствителен. Если ИМВП нетяжелая - мы вполне можем не лечить ребенка до получения результатов посева мочи (3-5 дней), если тяжелая - нужно сдать анализ мочи и сразу назначить антибиотик широкого спектра действия наугад, а когда придут результаты - посмотреть по ним, угадали ли мы с антибиотиком, и, если нет - сменить на более подходящий. Как только мы дадим первую дозу антибиотика - посев брать уже бессмысленно. И начинаются все те же проблемы: неверифицированный диагноз, слишком короткий курс антибиотика, весьма вероятно - ошибка с выбором антибиотика, отсутствие адекватного диспансерного наблюдения после перенесенной ИМВП и тд и тд. Вред см пункт 1-а в) Средний отит. Если врач назначает антибиотик только потому что третий день лихорадки, не проводя отоскопию - и даже попадает на средний отит, то во-первых, не каждый средний отит требует лечения антибиотиком, во-вторых, он опять почти наверняка ошибается с длительностью антибиотика, а в-третьих, он вполне может ошибиться и с дозировкой антибиотика, потому что доза амоксициллина 90 мг/кг/сут рекомендована только для отитов, а если доктор назначает вслепую, он даст 20-40 мг/кг/сут амоксициллина - а это значит мало, а это значит высокий риск рецидива отита, причем уже с флорой, устойчивой к амоксициллину. Понимаете, к чему я веду? [b]Сначала диагноз - потом лечение, потом "надо ли" антибиотик, потом "какие анализы необходимы ДО старта антибиотика", потом "какой конкретно антибиотик надо", потом "каким курсом и какой дозой". А не просто "пейте, патамуштатретийдень".[/b] Кстати, многие родители, которые пытаются бороться с избыточным назначением антибиотиков их детям, возлагают большие надежды на общий анализ крови: мол, нельзя назначать антибиотик, пока не убедились по крови, что инфекция бактериальная. Это верно лишь отчасти. Потому что, с одной стороны, есть целый ряд болезней, когда клиника очевидна, диагноз ставится без общего анализа крови и антибиотик должен быть назначен сразу (например, типичный анамнез + типичная отоскопическая картина отита = отит, нужен антибиотик; типичная сыпь + лихорадка + положительный стрептатест = скарлатина, нужен антибиотик, и тд). А с другой стороны, разделение инфекций на вирусные и бактериальные только по анализу крови - очень сомнительная затея; есть ряд исследований, показывающих невысокую чувствительность и специфичность таких попыток. То есть, если по-простому: слишком велик риск ошибиться, даже сдав анализ крови. Ставку надо все равно делать на хорошего врача, никакой анализ его не заменит.

4) Раздел "Прочее". Еще одна проблема очень быстро встает перед доктором, который любит назначать антибиотик с третьего дня лихорадки: проблема выбора. Амбулаторных (пероральных) антибиотиков совсем немного: пенициллины защищенные/незащищенные, цефалоспорины 1-2-3 поколений, да макролиды 15/16-членные. Вот почти и все, не разгуляешься. И если ребенок болеет часто, то уже на 2-3 раз доктор начинает "повторяться", а это, с одной стороны, вызывает беспокойство и вопросы у родителей (недавно же его пили, что опять его?!), а с другой стороны - беспокоит совесть доктора (не совсем еще забыта микробиология, что-то всплывает в памяти про резко возрастающий риск антибиотикорезистентности при частых повторах). К чему это все приводит? К такой проблеме как НАЗНАЧЕНИЕ "РЕЗЕРВНЫХ" АНТИБИОТИКОВ ПРИ РУТИННЫХ ПРОБЛЕМАХ, то есть доктор быстро переходит на всякие Супраксы/Цефиксимы (которые логично бы приберечь на более тяжелые случаи), Клациды (которые надо бы оставить гастроэнтерологам на хелокобактер пилори, пока она еще отвечает хотя бы на Клацид), Бисептолы (которые имеют сомнительную/избирательную эффективность и ряд нежелательных реакций) и тд. ...Вот как много букв у меня снова написалось. А ведь я взял только самые основные проблемы и примеры, старался не вдаваться в детали. Все, в конечном итоге, упирается в одно: врачу надо знать педиатрию, и стараться работать грамотно и честно - тогда 9 из 10 случаев, когда "хотелось назначить" антибиотик, вполне можно вылечить и без них. Так что же получается, раз педиатры по-прежнему назначают антибиотики на третий день лихорадки, то выходит они все безграмотные и виноваты во всем? Отчасти да, именно низкий уровень образования врачей - главная причина того, что миф "антибиотик на третий день" так стойко прижился в России. И все же виноваты далеко не только они. А кто еще? I) Организаторы здравоохранения. Совершенно бесчеловечная организация амбулаторной медпомощи, которая отводит по 10 минут на осмотр пациента, которая допускает дикие переработки врачей (по 50 и более пациентов в кабинете в день, по 30 и более вызовов на дом). Которая перегружает врачей бессмысленной бумажной и непрофильной работой. Которая оценивает этот каторжный труд в 20-30 тысяч рублей в месяц (и это если повезет). К неграмотной организации работы врача нужно отнести также отсутствие качественных общенациональных клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины; отсутствие в кабинете педиатра экспресс-тестов на стрептококк и грипп, мочевых тест-полосок, быстрого доступа к анализу крови и рентгенографии легких (талончики-очереди-задержки результатов и тд). Отсутствие возможности у пациента телефонной/текстовой связи со своим врачом (прямое следствие перегрузки врача). Все это толкает педиатра "перестраховываться" и назначать антибиотик заранее, потому что так безопаснее для самого врача. II) Система контроля работы и наказаний врача. Постоянные жалобы, которые априори оборачиваются против доктора (какая бы чушь не была в жалобе - будь добр написать унизительную объяснительную, а то и получить выговоры-штрафы-нервотрепки). Юридическая незащищенность врача, регулярные прецеденты, когда суды не разобравшись встают на сторону пациента. Все это толкает к перестраховочному и избыточному лечению: ведь когда антибиотик был назначен зря - никто не накажет врача; когда был назначен, но осложнение все равно развилось - врачу легче оправдаться; а вот когда антибиотик не был назначен и развилось осложнение - вот тут доктор основательно "попал", даже если он при этом действовал очень грамотно и последовательно. III) Сами пациенты. Многие родители, порой, готовы скандалить, жаловаться, требовать и топать ногами - при каждом поводе и без повода. А значит сами не дают врачу доверять им, сами толкают его перестраховываться. Не щадят врача, толкают его к выгоранию. Это они отказываются от прививок против пневмококка, коклюша, ХИБ-инфекции, ежегодных прививок против гриппа - а ведь если бы ребенок был привит от них, ему бы гораздо реже требовались антибиотики. Это они не желают ничего слышать про естественные сроки течения болезней, хотят лишь эффекта "вотпрямзавтраже", а не получив желаемого - заставляют врача приходить на дом ежедневно, продолжая давить на него и торопить его. Это они не повышают свой уровень медицинской грамотности (да, не только врачам нужно учиться; чтобы на машине кататься - надо пройти обучение и сдать экзамены, а чтобы ребенка растить - ничего не надо, само как-нибудь, разве это справедливо?), а значит не помогают врачу и своему ребенку. Всем будет гораздо лучше, если родители станут союзниками врачу в борьбе с болезнями их малыша, а не пассивными наблюдателями и/или требовательными судьями. IV) Недостаток образования врачей. И все же корень зла все равно в самих врачах, это Альфа и Омега. Будь у врача достаточные знания и достаточное желание помочь - он бы учил английский язык и читал бы международные гайдлайны, старался бы лечить пациентов по мировым стандартам. Он бы требовал у своего руководства эти самые тест-полоски, стрептатесты, пульсоксиметр, пикфлуометр.., и нормальную организацию лабораторных/инструментальных методов диагностики. Он бы купил себе отоскоп и научился им владеть. Он бы направил пациента в обход бюрократических препятствий, если уж они в данный момент непреодолимы (пусть даже платно - многие пациенты с пониманием относятся к тому, что платно = быстрее и качественнее, так давайте хоть предлагать им выбор). Он бы дал возможность хотя бы тяжелым пациентам связаться с ним напрямую, в случае экстренной необходимости. Он бы лучше вел разъяснительную работу с пациентами о важности прививок, и сам бы не давал ложных и необоснованных медотводов. Он бы делал люмбальные пункции по адекватным показаниям, прописанным в международных гайдлайнах, а не когда ребенок уже при смерти - и своевременно выявлял бы менингиты у детей. Он бы освоил надлобковую пункцию и катетеризацию мочевого пузыря - и гораздо точнее бы верифицировал ИМВП у детей раннего возраста. И так далее. Он бы мог сделать гораздо больше, чем делает сейчас. ...Вот такой невеселый пост получился. В российской педиатрии сейчас масса проблем, не только в лечении антибиотиками. Но если не поднимать и не озвучивать эти проблемы - дело не начнет двигаться с мертвой точки никогда. Давайте начнем каждый с себя. Источник - http://telegra.ph/Dlinnopost-ob-antibiotikah-na-tretij-den-lihoradki-03-20