Борьба с гриппом: последние достижения в арсенале лечения гриппа.
⭕ Грипп — серьезное бремя для здравоохранения. Сезон гриппа 2017-2018 был необычно тяжелым
• По оценкам в 2017-2018 сезоне было 48,8 миллиона случаев гриппа в Соединенных Штатах
◦ Самый большой показатель с пандемии H1N1 2009 года
• 959000 госпитализаций по поводу гриппа и связанных с ним осложнений
◦ 48000 госпитализаций у детей (< 18 лет)
• 79400 смертей
◦ приблизительно 10300 смертей среди трудоспособного возраста (возраст от 18 до 64 лет)
• Нехарактерная для заболевания тяжесть во всех возрастных группах популяции
⭕ Противовирусные препараты против гриппа являются важным дополнением к вакцинации
• Вакцинация остается лучшим методом предупреждения гриппа, но показатели вакцинации населения ниже оптимального
• 4 противовирусных препарата для гриппа одобрены FDA в Соединенных Штатах
◦ Ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, перамивир, занамивир
◦ Ингибитор полимеразной кислотной эндонуклеазы: балоксавир
⭕ Коммерчески доступные противовирусные препараты для лечения и профилактики гриппа в Соединенных Штатах
Ингибиторы нейраминидазы:
▪ Осельтамивир - Перорально (пилюли или жидкая форма) - Лечение гриппа А и В; возраст ≥ 14 дней
▪ Занамивир - Ингаляционно - Лечение гриппа А и В; возраст ≥ 7 лет
▪ Перамивир - Внутривенно - Лечение гриппа; возраст ≥ 18 лет
Ингибитор полимеразной кислотной эндонуклеазы:
▪ Балокавир - Перорально - Лечение острого неосложненного гриппа; возраст ≥ 12 лет
⭕ Осельтамивир
• Доступен в виде пилюль или жидкой суспензии
• Доступна дженерическая форма
• Дозировка для взрослых и подростков: по 75 мг дважды в сутки х 5 дней
• Педиатрическая дозировка:
◦ от 1 до 12 лет: суточная доза в зависимости от веса х 5 дней
◦ возраст от 2 недель до < 1 года: по 3 мг/кг дважды в сутки х 5 дней
• В клинических испытаниях сокращает продолжительность симптомов в среднем на 1,3 суток
◦ Ранняя интервенция (≤ 12 часов) разрешает заболевание в среднем на 3,1 суток быстрее, чем при старте лечения через 48 часов от начала заболевания
От переводчика: Оселтамивир в России доступен с торговыми названиями: Тамифлю®, Номидес®, Осельтамивир Канон, Осельтамивира фосфат, Инфлюцеин®, Осельтамивир-натив, Осельтамивир-Акрихин, ОСЕЛЬТАМИВИР АВЕКСИМА
❗В России осельтамивир не разрешен для использования у детей до 1 года. Также нет жидкой формы - исключен госреестра лекартсвенных средств.
⭕ Безопасность осельтамивира
• Наиболее часто встречаемые неблагоприятные события в клинических испытаниях: тошнота и рвота (10% и 8%, соответственно); головная боль — 2%
⭕ Занамивир
• Ингаляционный порошок
• Дозировка для лечения: по 10 мг дважды в сутки х 5 дней
• В клинических испытаниях у взрослых сокращал продолжительность симптомов в среднем на 1,0 — 1,5 суток
• Маркировка предостерегает пациентов относительно риска по бронхоспазму
◦ Не рекомендуется пациентам с сопутствующими заболеваниями дыхательных путей (например, астма, ХОБЛ)
• Сообщалось об аллергоподобных реакциях
От переводчика: В РФ доступен под торговым названием Реленза®
⭕ Перамивир
• Вводят внутривенно в виде однократной дозы в 600 мг (взрослым и подросткам) или по 12 мг/кг (возраст от 2 до 12 лет)
• Количество клинических испытаний для использования при гриппе B ограничено
• Эффективность для госпитализированных пациентов с тяжелым гриппом не установлена
• Меры предосторожности относительно анафилаксии и серьезных кожных/гиперчувствительных реакций
• Наиболее частый побочный эффект (> 2%): диарея
От переводчика: В РФ незарегистрирован
⭕ Вирусная резистентность к ингибиторам нейраминидазы: насколько велика проблема?
• Резистентность к осельтамивиру в сезон гриппа составляет от 1 до 3%; занамивиру — менее 1%
•
Резистентность может появиться во время лечения, особенно у детей младшего возраста, иммуносупрессивных пациентов или у тех, кто получает половинные дозы профилактических схем
• H275Y A (H1N1) вариант
◦ Высокий уровень резистентности к осельтамивиру, перекрестная резистентность к перамивиру, остается чувствительность к занамивиру
◦ Вирусная валидность и способность к передаче сохраняется у некоторых штаммов
◦ Сообщалось о вспышках в коллективах и в больницах
◦ Остаются опасения по поводу возможности устойчивой передачи
⭕ Новая противовирусная терапия гриппа: Балоксавир
• Пролекарство балоксавир марбоксил
• Селективно ингибирует кэп-зависимую эндонуклеазу в субъединице PA полимеразы вирусов гриппа A и B
• Вводится в виде однократной пероральной дозе: 40 мг или 80 мг в зависимости от массы тела
⭕ Фаза 3 исследования балоксавира при неосложненном гриппе у взрослых и подростков
• Фаза 3 рандомизированного контролируемого исследования балоксавира у пациентов в возрасте от 12 до 64 лет при остром неосложненном гриппе
• Балоксавир (40 мг или 80 мг) сравнивался с осельтамивиром, который давался по 75 мг дважды в сутки х 5 дней или с плацебо
• Первичная конечная точка: аллевиация (купирование) симптомов гриппа у инфицированной популяции с назначенным лечением
◦ Пациенты рандомно (по случайному выбору) были распределены для назначения лечения: N (общее количество пациентов для рандомизации) = 1436
◦ Количество пациентов, получавших плацебо = 231
◦ Количество пациентов, получавших осельтамивир = 377
◦ Количество пациентов, получавших балоксавир = 456
⭕ Фаза 3 изучения эффективности балоксавира
• Для назначения лечения были рандомно (случайным образом) 1064 пациента из 1436
• Среднее время аллевиации симптомов было значительно меньше в группе с балоксавиром по сравнению с плацебо (53.7 hours vs 80.2 hours [-26.5 h]; P < .001)
◦ Временные показатели были значительно лучше у пациентов, начавших лечение ≤ 24 от начала симптомов (median difference, 33 hours; P < .001) vs later (median difference, 13 hours; P = .008)
• Среднее время разрешения симптомов было одинаковым для балоксавира и осельтамивира (54 часа для каждого)
⭕ Противогриппозные противовирусные препараты, которые на подходе
Ингибиторы вирусной полимеразы
• Фавипиравир: конкурентный субстратный ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы
• Пимодивир: ингибирует субъединицу PB2 полимеразы гриппа A
Препараты, нацеленные на клетки хозяина
• Нитазоксанид: тиазолидный класс противовирусных препаратов широкого спектра действия.
◦ Мешает сборке вирусного гемагглютинина гриппа
• DAS 181: ограничивает связывание вируса с клеткой-хозяином в респираторном эпителии
От переводчика: Как известно, нитазоксанид, также является противопаразитарным препаратом
⭕ Кому следует назначать противогриппозную терапию?
• Большинство здоровых людей выздоравливают от гриппа без противовирусного лечения
• Лечение рекомендуется при подтвержденных или подозреваемых случаях у пациентов, которые:
◦ Госпитализированы
◦ Имеют тяжелое, осложненное или прогрессирующее заболевание
◦ Находятся в риске по осложнениям гриппа
◦ Относятся к группам высокого риска
⭕ Пациенты с высоким риском
• Дети возраста < 2 лет
• Взрослые возраста > 65 лет
• Лица с хроническими заболеваниями (например, легочные, сердечные, почечные, печеночные)
• Пациенты с иммуносупрессией
• Беременные женщины или роженицы
• Коренные жители Америки/Аляски
• Крайне тучные люди (ИМТ ≥ 40)
• Проживающие в домах престарелых или других учреждениях с долгосрочным уходом
⭕ Практические соображения относительно противогриппозной противовирусной терапии
• Терапию следует начать как можно скорее, в особенности у пациентов с высоким риском
• Выбор противовирусной терапии зависит от обстоятельств и предпочтений пациента
• Доступны быстрые (экспресс) диагностические тесты для гриппа, но везде не применяются
◦ Клиницистам не следует ждать результатов диагностических тестов для начала противовирусного лечения, в особенности, если подозревается тяжелый грипп
• Вакцинация рекомендуется даже пациентам, у которых уже был грипп, чтобы защитить от других типов гриппа
◦ Вакцинация в истории (анамнезе) не исключает гриппозную инфекцию
⭕ Заключительные ремарки
• Четыре противовирусных противогриппозных препарата доступны коммерчески для лечения гриппа в Соединенных Штатах
◦ Три ингибитора нейраминидазы и один кэп-зависимый ингибитор эндонуклеазы
• Достаточно доказательств, что противовирусная терапия может сокращать продолжительность болезни и уменьшать частоту осложнений и частоту госпитализаций
• Противовирусную терапию следует начинать в течение первых 48 часов от начала заболевания у ранее здоровых амбулаторных пациентов, полагаясь на клинические показания
Ссылка
Отредактировано mama_alexa 26.01.2019 21:09